Ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (DZZ). To, brezupno in nikoli dokončano zgodbo spremljam že od leta 2001, ko je ukinitev predlagal takratni minister za zdravje dr. Dušan Keber. Še vedno hranim zapis njegovega kolega v vladi, ministra za finance, prof. dr. Dušana Mramorja, ki je v gradivu za sejo vlade v novembru 2003 strokovno razložil, zakaj to ni mogoče.

Dvajset let kasneje smo – resnično ne vem več, v katerem poskusu – na istem. Le da je zdravstveni sistem v tem času postal bolj kompleksen, denarja v njem mnogo več, naša življenjska doba vse daljša, zdravstvene potrebe pa bolj zahtevne. Za piko na i je moralo DZZ prevzemati vedno večje finančne obremenitve – po dekretu vsakokratne politike in interesno sestavljene skupščine Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki sta na ta način finančno reševala javno zdravstveno blagajno. V tem je tudi vse licemerstvo komentarjev, ki jih poslušamo že dve desetletji:

(1) povečevati obremenitve zavarovalnic in hkrati nasprotovati povišanju premij, ki so v zavarovalništvu aktuarsko izračunane glede na pričakovane zdravstvene potrebe in vključujejo rezerve, in to

(2) ob zavedanju, da je za odpravo DZZ v resnici povsem dovolj zgolj sklep skupščine ZZZS, da bo odslej zdravstvena blagajna v celoti, torej 100-odstotno krila vse zdravstvene storitve.

Razlogi, da se to nikoli ni zgodilo, niso »lobistični«, kot je slišati komentarje v nepoznavalskih ali celo namerno populističnih razpravah, temveč je zdravstveni sistem s celokupnimi izdatki, ki na letni ravni znašajo že preko pet milijard evrov, tako kompleksen in ima takšen vpliv na javne finance, da se populizem, če ne prej, zaustavi pri vsakokratnem ministru za finance in številkah. Te so krute in neusmiljene in povzemajo preprosto logiko naših babic: Pokrijemo se lahko toliko, kot imamo dolgo odejo. Če bi bila naša država (bolj) pametna in bi imela za sabo vsaj 20 let prosvetljenih voditeljev, bi razmislila o tem, da naredi vse potrebno za dinamičen gospodarski razvoj, ki pritegne investicije v državo in spodbudi zaposlovanje, razvoj in dobiček, od česar se plačujejo davki in  prispevki in se polnijo blagajne – ne le proračun in zdravstvena, temveč tudi pokojninska blagajna.

Zdravstvo nedvomno potrebuje reformo, saj je to sistem, pri katerem se v letih od osamosvojitve praktično ni zgodil niti t od tranzicije. Prav tako drži, da ima vsaka vlada pristojnost, da zadeve sistemsko uredi, kot želi. Vendar pa se mora ob tem zavedati odgovornosti, da rešitve ne morejo biti zgolj nekaj, kar pomaga pri anketah popularnosti, temveč morajo prinašati dolgoročno vzdržnost in stabilnost na dolgi rok, saj je zdravje naša temeljna vrednota. Ob tem ne morem mimo žal že pokojnega Martina Totha, avtorja strokovne publikacije Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, ki bi jo moral dobro poznati vsakdo, ki se loteva sistemskih sprememb. Tudi zaradi osnov, zakaj je bila pri nas sploh uvedena kombinacija obveznega in dopolnilnega zavarovanja.

Za dolgoročno vzdržnost in zagotavljanje stabilnosti financiranja zdravstva je ključna kombinacija javnega in zasebnega financiranja. Ureditev financiranja iz dveh nepovezanih virov še posebej dobro deluje v okoliščinah, ko se zaradi poslabšanja ekonomskih razmer obseg financiranja iz davkov in prispevkov zmanjša, premije pa od ekonomskih gibanj niso neposredno odvisne.

Z vidika univerzalne dostopnosti je pomembno, da je čvrst temelj zdravstva javno financiranje, kar imamo urejeno z obveznim zavarovanjem s prispevki pri plačah po Bismarckovem modelu. Zasebno financiranje pa lahko poteka na tri načine in države so si tu postavile različne modele:

(1) Z neposrednimi plačili v primeru bolezni, kar je bilo pri nas družbeno in politično nesprejemljivo, saj bi to zelo obremenilo predvsem starejše, ki največ potrebujejo zdravstvene storitve.

(2) S komercialnimi dodatnimi zavarovanji, pri katerih zavarovalnice lahko zavarovance presojajo glede na starost in zdravstveno stanje, poleg tega so ta zavarovanja pogosto povezana tudi z zmanjševanjem pravic iz obveznega zavarovanja.

In (3), odločitev, ki so jo v 90-ih sprejeli slovenski politiki: uvedba DZZ, saj je bil takrat osnovni pogoj, da je državljanom na voljo široka košarica pravic (politika si v zdravstvene pravice nikoli ni upala posegati!) in da so hkrati tveganja tako razpršena, da jih z relativno nizkimi premijami pokriva skoraj celotna odrasla populacija, ne glede na starost, zdravstveno stanje itd.

Ker gre za zasebna sredstva, ki se zbirajo v obliki prostovoljnega zavarovanja, je moral ZZZS leta 1999 za izvajanje te dejavnosti ustanoviti zavarovalnico, ki bo s temi sredstvi upravljala v skladu z zavarovalniškimi pravili in premije obračunavala na temelju aktuarskih izračunov.

Aktuarski izračuni niso nič drugega kot čista matematika. V Združenju Manager v Akcijskem načrtu za večjo družbeno blaginjo ugotavljamo, da je slovensko zdravstvo že ob sedanjem modelu zbiranja sredstev ob demografski sliki in potrebah podfinancirano. Tudi vlada ob napovedanem prenosu 35 evrov iz enega v drug žep ugotavlja, da bodo potrebna dodatna sredstva iz proračuna in kmalu tudi »revalorizacija« nove dajatve (je to kaj drugega kot povišanje?). Če odpišemo še navidezne prihranke, saj bo moral tudi ZZZS za opravljanje nove dejavnosti zaposliti ljudi, prilagoditi IT podporo in uvesti nove procese, bo primanjkljaj še nekoliko večji. Mimogrede bomo pridelali tudi izpad dohodnine, saj je obvezni pavšalni prispevek namenski prispevek za socialno varnost in se ga mora zato davčno obravnavati enako kot prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje, kot takšen pa zmanjšuje dohodninsko osnovo. Za piko na i pa bi delodajalci v sistemu obračunavanja plač poleg bruto bruto spoznavali še koncept neto neto?

Kakor koli, danes je težko reči, kaj se bo zgodilo s predlogom zakona, lahko pa dvomimo, da je govora o premišljeni in dolgoročno vzdržni reformi, ki bi izboljšala dostopnost zdravstva. Če bomo reforme vedno znova začenjali pri denarju namesto pri boljšem organiziranju, pa bo denarja vedno premalo.

Petra Juvančič, izvršna direktorica Združenja Manager 

Objavljeno v reviji Pravna praksa, maj 2023.

Foto: Jan Čermelj